/ Главная / Страх, тревога, фобии / Научные исследования тревоги и страха / Исследование фобий

Исследование фобий

1.2. Определение понятия «фобия».

(Из монографии Ю.В.Щербатых и Е.И.Ивлевой «Психофизиологические и клинические аспекты страха, тревоги и фобий». Воронеж: Исток. — 1998.)

Фобии традиционно рассматривались в рамках навязчивых состояний, относящихся к расстройствам мышления. Навязчивые явления описывались еще Plater в 1617 г. Esqurol (1827) выделил как одну из форм навязчивых состояний «болезнь сомнений» (folie de doute). И. Балинский (1858) отметил, что общим для них является чуждость сознанию, и предложил русский термин «навязчивые состояния». Навязчивые состояния - это такого рода переживания, когда у человека помимо его воли возникают («навязываются») какие-то страхи, сомнения, мысли, влечения, действия. Несмотря на критическое отношение к подобным явлениям, избавиться от них человек не может. Навязчивые состояния не обязательно свидетельствуют о психическом расстройстве, они могут встречаться и у здоровых людей, например, каждому из нас знакомо навязчивое повторение каких - либо слов (так называемых «слов - паразитов»), навязчивое напевание понравившейся мелодии и т. д.

Б. Карвасарский (1990) указывает, что в последнее время диагноз «невроз навязчивых состояний» имеет тенденцию растворяться в понятиях патологического развития личности (акцентуации и психопатии), затяжные и тяжелые случаи заболевания нередко квалифицируются в рамках малопрогредиентной шизофрении. Касаясь дифференциальной диагностики, Карвасарский отмечает, что клиническая картина невроза навязчивых состояний представляет четко очерченный комплекс невротических расстройств, возникающих психогенно (реактивным путем) и укладывающихся в незначительное количество синдромов : обсессивный и астенический. Большинство отечественных авторов придерживаются несколько иной классификации навязчивых состояний и выделяют три основных синдрома: фобический, обсессивный и компульсивный, при этом к фобиям относятся навязчивые страхи, под обсессиями понимаются навязчивые мысли (навязчивый счет, навязчивые сомнения, воспоминания, влечения и т. п.), компульсивный синдром включает навязчивые действия (например, постукивание карандашом по столу во время разговора, тики, ритуалы и пр. (А. Панова и соавт., 1973; М. Коркина, Н. Лакосина, А. Личко, 1995). Имеющие место в картине невроза навязчивых состояний аффективные нарушения, как правило, не выходят за рамки депрессивных реакций, коррелируют с интенсивностью навязчивых проявлений и не имеют признаков аффективных фаз, характерных для эндогенных заболеваний. Отмеченная малосиндромность клинической картины невроза навязчивых состояний имеет свою специфику, заключающуюся в «многогранности поступательной динамики навязчивого синдрома и в особенностях его усложнения» (Б. Карвасарский, 1990). Усложнение навязчивого синдрома осуществляется исключительно «ресурсами» явлений навязчивости, а не представляет собой смены синдромов, как при эндогенных заболеваниях.

Началом систематического изучения фобий принято считать 1871 г., когда Westphal была описана агорафобия; он указал, что фобии всплывают в сознании человека помимо его воли при незатронутом в других отношениях интеллекте и не могут быть произвольно «изгнаны» из сознания. Этот автор полагал, что в основе навязчивых явлений лежит расстройство мышления, в то время как Morel причиной их считал нарушения эмоций. Такое соотнесение фобий к столь различным феноменам (мышление предполагает сознательный контроль процессов в организме, в то время как эмоции предполагают отсутствие волевого компонента и в большей степени относятся к области бессознательного) отражает многогранность данного явления и показывает те трудности, с которыми сталкиваются исследователи фобий.

Термин «фобия» происходит от греческого «phobos» - страх, ужас. Определения понятия «фобия», встреченные нами в литературе, весьма разнообразны. Например, Кербиков (1968) дает весьма краткое определение: «Фобия есть навязчивый страх». Снежневский (1968) определяет фобии как «навязчивый страх, отличающийся интенсивностью и непреодолимостью, несмотря на его бессмысленность и усилия с ним справиться». Давиденков (1963) рассматривает фобии как «случайно пережитые больным жизненные опасения, непропорционально разросшиеся до степени тяжелого патологического симптома». Карвасарский (1990) дает следующее определение: «Фобия - это навязчивое переживание страха с четкой фабулой, обостряющееся в определенных ситуациях при сохранении достаточной критики к своему состоянию». Коркина (1995) понимает фобии как «очень мучительное переживание страха, вызываемого различными предметами и явлениями». По Свядощу (1997), «фобия - это страх, связанный с определенной ситуацией или группой представлений и не возникающий в их отсутствие». Оригинальное определение фобий встречается у Каплан и Сэдок (1994): «фобия представляет собой упорно существующий иррациональный страх, в результате которого имеет место осознанное избегание специфического, вызывающего страх объекта, деятельности или ситуации». По мнению Полякова (1988), в настоящее время рамки понятия «фобии» необоснованно расширены за счет сходных расстройств с той же фабулой. «Фактически, термин «фобии» утратил в значительной степени психопатологическую конкретность, - подчеркивает автор, - а сами эти чрезвычайно важные и распространенные нарушения потеряли во многом свою дифференциально - диагностическую значимость».

Обобщая приведенные определения фобий, можно выделить следующие их диагностические критерии : навязчивый характер страха, четкость фабулы, интенсивность и упорность течения, сохранение критического отношения больного к своему состоянию. Каплан и Сэдок, основываясь на психоаналитическом подходе, подчеркивают иррациональный характер страха (его необоснованность, нелогичность), обращая внимание на то, что причина, вызвавшая формирование фобии, часто оказывается вытесненной из сознания больного.

Следующая схема может служить иллюстрацией понятия «фобии». При ее составлении мы использовали определения фобий, данные рядом авторов (цифры на схеме обозначают следующих авторов, давших свои определения фобий:

Кербиков (1), Карвасарский (2), Коркина (3), Каплан и Сэдок (4), Давиденков (5), Свядощ (6), Снежневский (7), Балинский (8), Вестфаль (9)).

Структурный анализ понятия "фобия"

Фобический синдром встречается в клинике многих психических заболеваний. Наиболее часто фобии сопутствуют различным формам неврозов. По данным Карандашевой (1976), при истерии наблюдалось 14 видов фобий, при неврозе навязчивых состояний - 13, при неврастении - 4 вида. Традиционно фобии описываются в рамках невроза навязчивых состояний (наряду с навязчивыми мыслями, представлениями, влечениями и действиями). По мнению А.Свядоща (1997), разделение навязчивых состояний на навязчивые представления, мысли, страхи и действия является весьма условным, так как в каждом навязчивом явлении в той или иной степени содержатся все перечисленные компоненты, тесно между собой связанные. Н. Канторович (1967) также подчеркивает, что навязчивые страхи нередко сочетаются с навязчивыми желаниями и действиями. В. Банщиков (1969) указывает, что при неврозе навязчивых состояний фобический синдром, будучи центральным в клинической картине заболевания, часто сочетается с астеническим симптомокомплексом, порой предшествующим основным клиническим проявлениям.

Навязчивые страхи могут проявляться в клинике некоторых психопатий, преимущественно эмотивно - лабильных, астенических и шизоидных ( по классификации Ганнушкина), у личностей психически и соматически ослабленных, однако, наличие тяжелой психической травматизации не исключает их появление у лиц психически уравновешенных, стеничных (В. Рожнов, 1985); при соматогенных неврозоподобных состояниях (у больных хроническим бронхитом, хроническими неспецифическими заболеваниями легких, хроническими гастродуоденитами и др.) (Набиулина, 1998); при эпилепсии, маниакально-депрессивном психозе, шизофрении (в детском и подростковом возрасте - нередко как дебют шизофренического психоза), при инволюционных и реактивных психозах, органических заболеваниях ЦНС (инфекционного и сосудистого генеза, опухолях, черепно - мозговые травмах). А. Свядощем (1997) сделано предположение о существовании еще не описанного эндогенного заболевания с клинической картиной невроза страха, не относящегося ни к маниакально - депрессивному психозу, ни к шизофрении.

Среди особых форм неврозов, в клинической картине которых доминирует состояние страха, ряд авторов выделяют : невроз страха (Beard, S. Freud, D. Levy, Stekkel, G. Miner, H. Laughlin, Kochen, А. Свядощ ), невроз тревожного ожидания (Kraepelin, Bleuler, А. Гиляровский , М. Гуревич, Е. Попов, А. Свядощ, Г.Ушаков, В. Банщиков) и невроз испуга, или аффективно-шоковый невроз (А. Свядощ, Г. Сухарева, Н. Жуковская, В. Ковалев ) .

…..

1.3.1. Дифференциальная диагностика

невроза страха и фобий.

На основании анализа литературных данных можно составить следующую таблицу дифференциальной диагностики невроза страха и фобий.

Страх, в отличии от фобий, некондиционален - он не зависит от ситуации или представлений, является немотивированным, бессодержательным, лишенным фабулы - "свободный витающий страх" (А. Свядощ, 1997).

Фобии могут быть моно- или политематичными, но при этом содержание их относительно постоянно. Обычно не бывает так, чтобы больной с фобией сегодня боялся широких улиц, завтра перестал их бояться и начал испытывать страх острых предметов, а послезавтра вместо этого появился страх заражения. В отличии от этого при неврозе страха опасения изменчивы. Появляясь на высоте аффекта страха, они по содержанию близки опасениям здорового человека (не случилось ли чего-нибудь с ребенком, если его нет рядом; при появлении болей в области сердца - страх возникновения инфаркта и т. д.). Страх же чего - то, что в реальной жизни не вызывает опасений, не наблюдается (в отличии от фобий), так, не встречаются при неврозе страха, например, «боязнь коричневых пятен или куриных перьев, страх загрязнения или страх причинить ущерб здоровью дочери, если встреченная в книге цифра 7 не будет немедленно обведена кружочком» (А. Свядощ, 1997)

1.3.2. Дифференциальная диагностика фобий и бреда.

Фобии следует строго отличать от бреда. При фобическом синдроме больной ясно осознает навязчивый, болезненный характер одолевающего его страха, что является отличительной особенностью невротического уровня расстройств. В случаях бреда больной глубоко уверен в «реальности» собственного страха, критика к своему состоянию отсутствует. Однако, навязчивые страхи при неблагоприятном течении обсессивного невроза могут становиться источником бредовых идей. Так, у В. Банщикова (1969) мы находим клинический пример, когда у больной, многократно стационировавшейся в клинику имени С. С. Корсакова, навязчивый страх загрязнения пухом или пером птицы, возникший в молодом возрасте, постепенно достиг таких пределов, при которых больная могла часами почти в течении всего дня мыть не только открытые части тела (руки, лицо), но и всю мебель, постельные принадлежности, стены, потолок. Теперь уже в качестве мотива своих действий больная выдвигала не навязчивые опасения, а непоколебимое убеждение в заражении ее организма пухом и пером. Ранее критическое отношение к своему состоянию на этом этапе заболевания было утрачено. Навязчивые страхи сменились бредом заражения.