/ Главная / Страх, тревога, фобии / Научные исследования тревоги и страха / Социальные фобии
В ноябре вышла новая книга профессора психологии Ю.Щербатых "Избавься от стресса и живи счастливо!". Это краткое и емкое руководство по снятию стрессов, в котором автор изложил многолетний опыт работы по нейтрализации вредных стрессов. Если вы хотите научиться снимать стрессы себе или другим людям - узнайте подробности об этом руководстве по стресс-менеджменту.
Социальные фобии
Щербатых Ю.В. Ивлева Е.И. Клинико-психопатологические аспекты и нарушения вегетативного гомеостаза при социальных фобиях // Социальная и клиническая психиатрия, 2000, №3, С.35-38.
В последнее время социальные фобии служат объектом пристального внимания отечественных и зарубежных исследователей. Согласно МКБ-10, социальная фобия определяется как состояние, выражающееся в боязни оценки (критики, суждения) со стороны значимых для субъекта личностей в относительно малых группах. Социальные фобии являются наиболее широко распространенными навязчивыми страхами и встречаются у 3-5 % населения (3, 10). В клинической картине социальных фобий доминирует выраженный и практически постоянный страх общественных ситуаций (например, знакомства с новыми людьми, выступления перед аудиторией, эрейтофобия и т. п.), в которых может возникнуть чувство собственной неполноценности и унижения. Страх усиливается накануне или во время ответственных ситуаций. Обязательным диагностическим критерием является поведенческая реакция избегания общественных ситуаций, которая в крайнем выражении может приводить к полной социальной изоляции. Социальные фобии обычно сочетаются с такими личностными особенностями больных, как заниженная самооценка, боязнь критики, высокая личностная тревожность. Целью нашего исследования было сравнение характеристик тревожности и функциональных нарушений вегетативной нервной системы у здоровых лиц в условиях эмоционального стресса и при социальных фобиях.
Группа обследованных лиц включала 73 человека, из которых 52 человека (71,2%) составляли студенты медицинского ВУЗа (33 женщины и 19 мужчин; средний возраст 21,67 лет) и 21 человек (28,8%) были пациентами дневного стационара Воронежского областного клинического психоневрологического диспансера (13 женщин и 8 мужчин; средний возраст 27,2 года).
В ходе исследования определялся уровень тревожности по шкале Гамильтона (HARS) (8), выраженность личностной тревожности по Спилбергеру-Ханину; проводился математический анализ вариабельности сердечного ритма (1, 9); для оценки вегетативных коррелятов тревожности определялись основные показатели гемодинамики (пульс, артериальное давление, вегетативный индекс Кердо). С целью выявления актуальных страхов (в том числе - социальных страхов) у испытуемых нами был разработан оригинальный опросник, включавший 24 вопроса (6). При его составлении мы стремились охватить широкий диапазон страхов: от так называемых «страхов и опасений здоровых людей» до клинически очерченных фобий. К первой группе условно могут быть отнесены биологически целесообразные страхи, выполняющие роль сигнала об угрожающей опасности, мобилизующие организм для борьбы с неблагоприятными средовыми факторами и не приводящие к дезадаптации личности (3). К этому типу страхов в нашем опроснике относились: страх за здоровье близких, страх стать жертвой преступного нападения, опасения, связанные с ухудшением материального положения, и т. п. Среди весьма широкого перечня навязчивых страхов (фобий) мы стремились выявить наиболее распространенные, такие как нозофобия, клаустрофобия, танатофобия, страхи, связанные с половой функцией, страх острых предметов, страх высоты и др. Значительная часть вопросов была посвящена так называемым социальным страхам: страх ответственности, страх выступления перед аудиторией, страх неблагоприятных изменений в личной жизни, страх неопределенности будущего, страх экзаменов и т. п. Обследуемым предлагалось оценить выраженность того или иного страха по 10-балльной шкале. По результатам тестирования определялся интегральный индекс страха путем суммирования полученных значений по всем пунктам опросника.
В первой подгруппе испытуемых (студенты медицинской академии) особенности социальных страхов изучались на модели экзаменационного стресса. Психическое состояние студентов в период экзаменационной сессии характеризуется выраженным эмоциональным напряжением, тревогой, нарушениями сна, а также расстройствами вегетативных функций. Результаты исследования выявили интересные особенности ранжирования актуальных страхов среди студентов-медиков, определяемых по нашему опроснику. Наиболее значимыми оказались страхи за здоровье близких, войны, преступности, ухудшения материального положения, что по-видимому, связано с напряженностью социально-экономической ситуации в нашей стране. Традиционные фобии занимали последние места в иерархии страхов: например, клаустрофобия - 23-е, танатофобия - 21-е, навязчивый страх высоты -11-е и т. д. Среди актуальных страхов достаточно широко были представлены социальные темы: страх начальства занимал 3-е место, страх экзаменов - 4-е, боязнь ответственности - 6-е, страх публичных выступлений - 9-е в общем перечне. Суммарный показатель страха, вычисляемый по разработанному нами опроснику, составил 94,8±3,4 баллов в среднем по группе студентов; среднее значение личностной тревожности по Спилбергеру-Ханину - 41,4±0,8 баллов. Между этими показателями были обнаружены корреляционные взаимосвязи (г=0,47; р<0,001). Таким образом, наши исследования, как и работы других авторов, показывают, что ожидание экзамена и связанное с этим эмоциональное напряжение проявляются у студентов как в виде конкретного страха перед экзаменатором или негативной оценкой, так и в виде более диффузной, мало обоснованной тревоги за исход будущего экзамена (2, 5, 6, 7). В отдельных случаях эти явления могут достигать уровня невротической реакции тревожного ожидания (4), особенно у студентов, для которых в преморбидном периоде были характерны психастенические личностные особенности. В реальной ситуации экзамена такие невротические реакции могут проявляться затруднениями в осуществлении той или иной привычной деятельности (речь, чтение, письмо), чувством тревожного ожидания неудачи при выполнении этих действий, которое приобретает большую интенсивность и сопровождается полным торможением соответствующей формы деятельности. В своей практике мы наблюдали студентов (чаще - женского пола), которые на экзамене, на фоне сильнейшего эмоционального напряжения почти полностью теряли способность к логическому мышлению, связной речи, испытывали затруднения в осуществлении функции письма. Средний показатель тревоги по шкале Гамильтона в группе студентов составил 26,75±1,3 баллов, что также подтверждало достаточно высокий уровень эмоционального напряжения и тревожности, в том числе - вегетативных ее проявлений. По нашим данным, 33% обследованных студентов-медиков жаловались на учащенное сердцебиение перед экзаменом, 31% отмечали нарушения сна, у 20% студентов выявлялись нарушения нормального тонуса скелетной мускулатуры (мышечные подергивания, непроизвольная мышечная дрожь и пр.), 8% говорили о неприятных ощущениях в прекордиальной области, 4% жаловались на головные боли и т. д. Основные показатели функционального состояния вегетативной нервной системы представлены в таблице 1. 
Экзаменационный стресс позволил выявить среди студентов «группу риска», у которой процедура экзамена приближала основные вегетативные показатели к черте, отделяющей норму от патологии. Примерно у 4% обследованных студентов частота сердечных сокращений перед экзаменом достигала 120-150 уд./мин, а систолическое артериальное давление 150-180 мм рт. ст., что свидетельствовало о выраженной реакции вегетативной нервной системы на экзаменационный стресс. Учитывая, что студент медицинского ВУЗа за время учебы должен сдать около сорока зачетов и свыше тридцати экзаменов, цена желанного диплома врача для таких студентов может оказаться слишком высокой. Количество студентов, у которых страх перед экзаменами принимает подобные формы и достигает значительной интенсивности, относительно невелико. но именно этой части студенчества, в первую очередь, требуется психологическое консультирование, а в некоторых случаях - помощь психотерапевта Поэтому со студентами, у которых был выявлен высокий уровень страха экзаменов, нами проводились специальные занятия, включающие в себя элементы аутогенной тренировки (AT) и нейро-лингвистического программирования (НЛП). Ранее было показано, что применение AT позволяет снизить тонус симпатической системы и субъективное чувство напряженности (5), однако, этого недостаточно, чтобы полностью избавиться от страха перед экзаменом. С целью вызвать у студентов чувство уверенности, спокойствия и другие положительные эмоции, мы использовали методики НЛП, которые ранее хорошо зарекомендовали себя при лечении социальных фобий (6, 11). В результате комбинированного применения методов AT и НЛП у высокотревожных студентов происходило снижение частоты сердечных сокращений с 102Л ±1,3 до 94,4±1,9 уд./мин (р<0,01), систолического артериального давления с 121,7±2,1 до 116,2=5=2,3 мм рт. ст. (р<0,05). Субъективные самооценки студентов также свидетельствовали о значительном снижении страха перед экзаменами. У обследованных пациентов дневного психотерапевтического стационара (п=21) согласно МКБ-10 было диагностировано тревожно-фобическое расстройство в форме социальных фобий (F40.1). В клинической картине одних пациентов преобладали страхи знакомства с незнакомыми людьми (особенно - лицами противоположного пола), боязнь показаться «смешным», «глупым», «странным» в компании малознакомых людей, у других доминировали страхи выступления перед аудиторией, эрейтофобия, страх ответственности и т. п. В четырех случаях социальные страхи привели к выраженной социальной изоляции (больные были вынуждены оставить работу, практически прекратили общение). У всех пациентов отмечалась достаточная критика к болезненному состоянию, характерной особенностью являлся активный поиск психотерапевтической помощи - до настоящего времени 2/3 пациентов обращались к психиатрам, психологам, экстрасенсам, народным целителям. У большинства обследованных, пациентов в преморбидном периоде отмечались психастенические или шизоидные черты личности.
Применяемые тестовые методики позволили выявить у больных социальными фобиями высокий уровень личностной тревожности, а также тревожности как текущего актуального состояния: средний показатель по шкале Гамильтона составил 32,14±1,8 баллов, личностная тревожность по Спилбергеру-Ханину - 67,2±1,2 баллов. Суммарный показатель страха, вычисляемый по разработанному нами опроснику, составил 142,6±4,3 балла, при этом более актуальными были страхи начальства, ответственности, публичных выступлений, неблагоприятных изменений в личной жизни, снижения социального статуса, а также страх смерти.
При исследовании функционального состояния вегетативной нервной системы у данной группы больных был выявлен выраженный дисбаланс регуляторных влияний с преобладанием тонуса симпатического отдела, что подтверждалось следующими средними показателями вариабельности сердечного ритма (ВСР): повышением индекса напряжения регуляторных систем (ИН=324,46±32,72 усл.ед.), снижение моды (Мо=634,18±23,07 мс), увеличение амплитуды моды (АМо=58,29±1,7 %), снижение среднего квадратического отклонения (СКО=32,95±3,24 мс) и вариационного размаха (DX=260,27±29,02 мс).
Также отмечалось повышение таких гемодинамических показателей, как ЧСС (93,2±3,6 уд./мин), систолического (132,6±5,8 мм рт. ст.) и диастолического (87,2±4,6 мм рт.ст.) артериального давления и вегетативного индекса Кердо (6,2±1,7 усл.ед).
При лечении больных социальными фобиями применялся комплексный подход, включавший фармакотерапию и психотерапию. Медикаментозные назначения включали бензодиазепиновые транквилизаторы (феназепам 1-1,5 мг/сут., клоназепам 2-3 мг/сут., транксен 100 мг/сут.), трициклические антидепрессанты в малых дозах (амитриптилин 25 мг/ сут.), витамины группы В в индивидуальных комбинациях. С целью коррекции вегетативных расстройств назначались анаприлин (20-30 мг/сут.) и пирроксан (30-45 мг/сут.). Психотерапия включала элементы рациональной терапии, функциональной тренировки, нейро-лингвистического программирования, психодрамы в форме индивидуальных сессий, а также сеансы групповой суггестивной терапии. Средняя продолжительность курса лечения составила 29,6 дней. В результате проведенного лечения у больных наблюдалась положительная клиническая динамика, подкрепляемая достоверным улучшением средних характеристик ВСР и гемодинамических показателей (табл.2).
Сравнительный анализ функциональных: нарушений вегетативной нервной системы при социальных фобиях и у здоровых лиц в условиях эмоционального стресса позволил выявить ряд сходных особенностей, проявляющихся в активации симпатической и подавлении парасимпатической систем. Однако, если у здоровых испытуемых после устранения стрессорного фактора вегетативные показатели относительно быстро возвращаются к норме, то у тревожно-фобических больных нарушения вегетативного гомеостаза приобретают длительный, застойный характер и требуют специфической медикаментозной коррекции. В целом, социальные фобии, имеющие глубокие корни в структуре личности больного, как правило, формирующиеся в детском или подростковом возрасте, отличаются достаточно высокой степенью резистентности к терапии. Поэтому представляется целесообразным своевременное выявление социальных страхов в здоровой популяции и проведение психопрофилактических мероприятий.
1. Баевский Р. М., Кириллов О. И., Клецкин С. 3. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. - М.: Наука, 1984. - 222 с.
2. Доскин В. А. Профилактика экзаменационного стресса // Школа и психическое здоровье учащихся / Под ред. С. М. Гром-баха. - М.: Медицина, 1988. - С. 147-160.
3. Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия. - Т. 1. - М.: Медицина, 1994. - 671 с.
4. Свядощ А. М. Неврозы. - СПб.: Питер Паблишинг, 1997. - 448 с.
5. Щербатых Ю. В. Использование аутогенной тренировки для оптимизации уровня экзаменационного стресса у студентов высшей школы // Актуальные проблемы современной биологии и медицины. - Днепропетровск, 1997. - С. 116-117.
6. Щербатых Ю. В., Ивлева Е. И. Психофизиологические и клинические аспекты страха, тревоги и фобий. - Воронеж: Истоки, 1998. - 282 с.
7. Щербатых Ю. В., Ивлева Е. И. Использование подсознательных ресурсов для оптимизации уровня экзаменационного стресса // Психология медицинского образования и проблемы безопасности жизнедеятельности. - Воронеж, 1998. - С. 82-84.
8. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating // Br J. Med. Psychol. - 1959. - Vol. 32. - P. 50-55.
9. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation and clinical use // Circulation. - Vol. 93, N 5. - P. 1043-1065.
10. Schneier F. R., Leibowitz M, R., Davies S. O. et al. // J. Clin. Psychopharmacol. - 1990. - Vol. 10. - P. 115-121.
11. Shcherbatykh Yu. V., Ivleva E. I. Conditional regulation of anxiety states as a way of correction of the emotional stress. Abstr. International Symposium «Mechanisms of adaptive behavior». - St. Petersburg, 1999. - P. 154-155.
E. I. Ivleva, Yu. V. Scherbatykh. Clinical-psychopathological aspects and disturbances of vegetative homeostasis in social phobia // Social and Clinical Psychiatry. 2000, #3, P.35-38.
Within framework of a study concerning early diagnosis and treatment of social phobia, the authors investigated anxiety characteristics in two patient groups. Situational and characterological responses (in norm) were measured in 52 students of higher educational facilities and in 21 patients of a psychotherapeutic day clinic. Average anxiety index in the student group, following the Hamilton Scale, was 26,75±1,3, while in patients with anxious and phobic disorder it reached 32,14±1,8. Personal anxiety (Spilberger-Khanin) was respectively 41,4±0,8 and 26,75±1,2. Functional condition of vegetative nervous system was also studied, and it showed regulator)' unbalance (more pronounced in group 2) with prevailing
sympathetic tone. In the group of healthy ones, after the stress factor has been eliminated, vegetative parameters soon come back to norm, while in the patient group with anxious and phobic disorders. disturbances of vegetative homeostasis become stable and long-term Complex pharmaco- and psychotherapy (average duration 29,6 days) have been used for these conditions, with positive clinical dynamics and significant improvement of vegetative parameters. Because of high level of anxiety in phobia in a number of students and pronounced vegetative disturbances (Group 1), the authors emphasize the role of timely detection of phobic disorders and the importance of psychopreventive measures.
